Studi Kasus dan Asuhan Keperawatan pada Pasien Anemia

 Darah membentuk sekitar 8% dari berat tubuh total dan memiliki volume rata-rata 5 liter pada wanita dan 5,5 liter pada pria. Darah terdiri dari tiga jenis elemen selular khusus yang membentuk suspensi dalam cairan kompleks plasma, yaitu :

1.      Eritrosit (sel darah merah)

2.      Leukosit (sel darah putih)

3.      Trombosit (keping darah)

Eritrosit dan leukosit adalah sel utuh, sementara trombosit adalah fragmen/potongan sel.

            Pergerakan darah yang terus-menerus sewaktu darah mengalir melalui pembuluh darah menyebabkan sel-sel darah relative tersebar merata di dalam plasma. Karena lebih dari 99% sel adalah eritrosit, maka hematokrit, pada dasarnya mencerminkan persentase eritrosit dalam volume darah total. Nilai hematokrit rata-rata pada wanita adalah 42% dan pria sedikit lebih tinggi yaitu 45%. Plasma membentuk volume sisanya. Karena itu, volume rata-rata plasma dalam darah adalah 58% untuk wanita dan 55% untuk pria. Sel darah putih dan trombosit, yang tidak berwarna dan kurang padat dibandingkan eritrosit, termampatkan dalam suatu lapisan tipis berwarna krem yang dinamai “buffy coat”, di atas kolom sel darah merah. Lapisan ini membentuk kurang dari 1% volume darah total.

            Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi, termasuk susmsum tulang dan nodus limfa. Darah adalah organ khusus yang berbeda dengan organ lain karena berbentuk cairan.

Darah bersirkulasi di dalam sistem vaskuler dan berperan sebagai penghubung antara organ tubuh, membawa oksigen yang diabsorbsi oleh paru-paru dan nutrisi yang diabsorbsi oleh traktus gastrointestinal ke sel tubuh untuk metabolisme sel.

Untuk menjalankan fungsinya, darah harus tetap berada dalam keadaan cair normal. Karena berupa cairan, selalu terdapat bahaya kehilangan darah dari sistem vaskuler akibat trauma. Untuk mencegah bahaya ini, darah memiliki mekanisme pembekuan yang sangat peka yang dapat diaktifkan setiap saat diperlukan untuk menyumbat kebocoran pada pembuluh darah.

Pemebekuan yang berlebihan juga sama bahayanya karena potensial menyumbat aliran darah ke jaringan vital. Untuk menghindari komplikasi ini, tubuh memiliki mekanisme fibrinolitik yang kemudian akan melarutkan bekuan yang terbentuk dalam pembuluh darah.

 KASUS 

Tn. J 25 tahun datang ke klinik dengan keluhan sering lemas, sesak nafas jika berjalan agak jauh, terkadang mimisan. Hasil pengkajian ditemukan pasien mengatakan tak ada DM, hypertensi, penyakit jantung, kesadaran compos mentis, pucat, sclera anikterik, konjungtiva anemis, bunyi paru-paru vesikuler, bunyi jantung S1/S2. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 7 gr/dL, eritrosit 4 x 10 6 /uL, hematokrit 21 %, leukosit  5 x 10 3/uL, trombosit 175 x 103/uL, neutrofil 600/uL, retikulosit  20.000 uL, TIBC 300 mcg/dL, coomb test negatif, normocystic, pansitopenia.

2.1    Pengkajian:

DO:

·         Sering lemas

·         Sesak nafas jika berjalan agak jauh

·         Terkadang mimisan

DS:

Ø  DM (-)

Ø  Hipertensi (-)

Ø  Penyakit jantung (-)

Ø  Compos mentis

Ø  Pucat

Ø  Sklera anikterik

Ø  Konjungtiva anemis

Ø  Paru-paru vesikuler

Ø  Jantung (s1/s2)

Ø  Hasil pemeriksaan lab:

1.      Hb 7 gr/dL

2.      Eritrosit 4x10⁶ /uL

3.      Ht 21 %

4.      Leukosit 5x10³ /uL

5.      Trombosit 175x10³ /uL

6.      Neutrofil 600 /uL

7.      Retikulosit 2000 uL

8.      TIBC 300 mg/dL

9.      Coomb test (-)

10.  Normocyctic

11.  Pansitopenia

2.2      Istilah Asing

1.      Hematokrit :  persentase volume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit yang ditentukan setelah darah disentrifuse dalam sebuah tabung. Nilai rerata hematokrit pada wanita adalah 42 % dan pria sedikit lebih tinggi yaitu 45 %. Nilai lebih rendah dari normal ditemukan pada pasien anemia dan gangguan ginjal tertentu, juga pada wanita hamil.

2.      Hemoglobin : pigmen sel darah merah yang mengandung zat besi. Molekul hemoglobin memiliki dua bagian : 1. Bagian globin, protein yang terbentuk dari empat rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat; dan 2. Empat gugus besi yang dikenal dengan sebagai gugus heme, dengan masing-masing terikat ke salah satu polipeptida diatas. Hemoglobin ini mempunyai kemampuan untuk mengikat 1 molekul O₂ secara reversibel pada masing-masing atom besi nya. Selain mampu mengikat O₂, ternyata hemoglobin juga mampu mengikat CO lebih kuat daripada O₂.   

3.      Normositik : sel darah merah yang ukurannya normal ( MCV 87-103 fL/sdm atau mm³/sdm). Selain normositik, berdasarkan ukuran dan jumlah hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah juga ada beberapa jenis yaitu : 1. Normokromik ( sel dengan jumlah hemoglobin normal); 2. Mikrositik ( sel yang ukurannya terlalu kecil yakni MCV <87 mm³/sdm ); 3. Makrositik ( sel yang ukurannya terlalu besar yakni MCV > 103 mm³/sdm); 4. Hipokromik ( sel yang jumlah hemoglobinnya terlalu sedikit); dan 5. Hiperkromik ( sel yang jumlah hemoglobinnya terlaku banyak.

4.      Pansitopenia : pengurangan semua elemen sel darah ( sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit).

5.      Retikulosit : sel darah merah imatur yang diproduksi oleh sumsum tulang sebagai bentuk siklus untuk menggantikan sel darah marah yang sudah tua. Rerata normal dari retikulosit ini adalah 0.5 % - 0.2 % dari RBCs. Jumlah yang tinggi dari retikulosit ini mengindikasikan adanya perdarahan kronis, sedangkan penurunan retikulosit mengindikasikan adanya ketidakadekuatan dalam produksi sel darah merah.

6.      Epistaksis adalah hemoragi dari hidung yang disebabkan oleh rupturnya pembuluh tipis yang mengalami distensi pada membran mukosa. Ada dua macam epistaksis, yaitu epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Epistaksis anterior biasanya disebabkan karna adanya trauma, adanya benda asing, dan mukosa hidung yang rapuh. Darah yang keluar biasanya keluar dari pleksus Kiesselbach (arteri etmoidal anterior pada bagian langit-langit rongga hidung). Epistaksis posterior biasanya disebabkan oleh penyakit kardiovaskular, tumor darah, dan diskarias darah. Darah yang keluar biasanya berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior.

7.      Sklera anikterik. Ikterus adalah warna kuning yang dapat terlihat pada sklera, selaput lendir, kulit, atau organ lain akibat penumpukan bilirubin. Jadi sklera anikterik adalah kondisi dimana sklera mata tidak berwarna kuning atau dalam kondisi normal.

8.      Konjungtiva anemis : konjungtiva adalah membran tipis bening yang melapisi permukaan bagian dalam kelopak mata dan menutupi bagian depan sklera ( bagian putih mata ), kecuali kornea. Jadi konjungtiva anemis adalah suatu keadaan dimana konjungtiva seseorang pucat karna darah tidak sampai ke perifer yang bisa menjadi salah satu tanda bahwa seseorang mengalami anemia.

9.      Coomb Test : tes untuk menentukan adanya imunoglobulin ( sebagai antibodi ) pada permukaan eritorsit ( uji Coomb langsung ) atau dalam plasma ( uji coomb tidak langsung). Untuk membedakan tipe anemia hemolitik mendeteksi faktor Rh.

10.  TIBC : kapasitas pengikatan besi total. Nilai normal TIBC ini berkisar antara 250-460 mcg/dL. Peningkatan TIBC ini mengindikasikan adanya kekurangan zat besi, sedangkan penurunan dari TIBC mengindikasikan adanya kemungkinan anemia, hemoragi, hemolisis. 

11.  Compos Mentis : suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang diberikan. Status kesadaran yang lain adalah Apatis ( bersikap acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya), somnolen ( memiliki kesadaran yang lebih rendah. Hal tersebut ditandai dengan anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan, dan masih memberikan respons terhadap rangsangan yang kuat), sopor ( anak tidak memberikan respon ringan maupun sedang, tetapi masih membrikan respon sedikir terhadap rangsangan yang kuat. Hal tersebut ditandai dengan adanya refleks pupil terhadap cahaya yang masih positif), koma ( tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apa pun. Refleks pupil terhadap cahaya tidak ada), dan delirium ( disorientasi sangat iritatif, kacau, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik).

12.  Suara paru vesikular : suara paru normal. bunyi nada rendah, halus; inspirasi lebih keras dan lebih tinggi dari ekspirasi; keduanya mempunyai kualitas desiran atau desau.

13.  Bunyi jantung s1/s2 : yaitu bunyi jantung normal. Bunyi jantung pertama ( s1) terjadi karena penutupan katup mitral dan trikuspid secara bersamaan, dan bunyu jantung kedua ( s2) dihasilknan oleh penutupan katup aorta dan pulmonalis.

14.  Pucat : Air muka yang berwarna putih pudar

15.  Nilai-nilai normal :

a.       Hemoglobin : umur 18-64 tahun ( wanita : 12-16 g/dL, pria : 14-18 g/dL), dan umur >64 tahun ( wanita : 11.7 – 16.1 g/dL, pria : 12.6 – 17.4 g/dL)

b.      Hematokrit : umur 18-64 tahun ( wanita : 37-47%, pria : 42-52 %), dan umur >64 tahun ( wanita : 35-47 %, pria : 37-51 %)

c.       Eritrosit : umur 18-64 tahun ( wanita : 4.2-5.4 juta/mL, pria : 4.7-6.1 juta/mL), dan umur >64 tahun ( wanita : 3.8-5.2 juta / mL, pria : 3.8-5.8 juta /mL)

d.      Leukosit : 5000-10.000/mL. peningkatan jumlah leukosit mengindikasikan adanya infeksi, inflamasi, penyakit autoimun, dan leukimia. Sedangkan penurunan jumlah leukosit mengindikasikan infeksi berkepanjangan atau supresi sumsum tulang.

e.       Trombosit : 150.000-400.000 mm³. Peningkatan trombosit mengindikasikan adanya policitemia vera atau malignancy. Sedangkan penurunan mengindikasikan adanya supresi bone marrow, penyakit autoimun, hipersplenism.

f.        Neutrofil : 2500-7500/mL.

g.       Retikulosit : 0.5 % - 0.2 % dari RBCs

h.      TIBC  : 250-460 mcg/dL.

2.3      Pertanyaan-pertanyaan terkait kasus Tn.J :

1.      Apa yang menyebabkan Tn. J sering lemas, sesak nafas jika berjalan agak jauh dan terkadang mimisan ?

2.      Apa yang menyebabkan Tn. J terlihat pucat dan konjungtiva anemis ?

3.      Apa yang akan terjadi apabila nilai Hb , Ht , Neutrofil, dan retikulosit rendah?

4.      Apakah ada pengaruhnya kadar Hb, Ht, Neutrofil yang menurun dengan penyakit hypertensi dan penyakit jantung pada Tn.J ?

5.      Mungkinkah sesak nafas pada Tn. J  dikarenakan adanya riwayat sakit jantung ?

2.4      Brainstorming

1.      Tuan J merasa lemas dan sesak napas jika berjalan agak jauh dikarenakan terjadi penurunan kapasitas pembawa oksigen yakni Hb (hemoglobin), sehingga oksigen yang diinspirasi tidak memenuhi kebutuhan tubuh terutama pada saat beraktivitas, hal ini disebut hipoksia.

Hipoksia adalah oksigenasi jaringan yang tidak adekuat pada tingkat jaringan. (Potter & Perry, 2005). Tanda dan gejala hipoksia yang sesuai dengan kasus diantaranya peningkatan keletihan (lemas) dan dispnea. Dispnea merupakan tanda klinis hipoksia dan termanifestasi dengan sesak napas. (Potter & Perry, 2005).

Sedangkan untuk masalah  mimisan atau epistaksis kelompok kami berpendapat, hal ini terjadi karena trombositopenia yang terkadang terjadi pada Tn. J. Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 (100.000/µL). (Price & Wilson, 2005). Walaupun pada kasus pemeriksaan trombosit normal, namun hal ini bisa terjadi perubahan jumlah trombosit pada waktu yang berbeda. Trombosit tetap berfungsi rata-rata selama 10 hari, setelah itu akan dibersihkan dari sirkulasi oleh makrofag jaringan terutama terdapat dalam limpa dan hati. (Sherwood, 2011). Trombosit merupakan salah satu faktor pembekuan darah, sehingga jika jumlahnya kurang dari normal maka proses pembekuan darah pun akan terganggu. Tanda dan gejala defisiensi trombosit salah satunya adalah epistaksis (perdarahan hidung). (Price & Wilson, 2005)

2.      Pucat merupakan salah satu tanda dan gejala terjadinya hipoksia. Sedangkan konjungtiva anemis merupakan tanda terjadinya anemia.

3.       

·         Jika nilai Hb rendah maka akan mempengaruhi trasport oksigen sekaligus transpor CO2 serta keseimbangan pH tubuh. Nilai normal Hemoglobin : umur 18-64 tahun ( wanita : 12-16 g/dL, pria : 14-18 g/dL), dan umur >64 tahun ( wanita : 11.7 – 16.1 g/dL, pria : 12.6 – 17.4 g/dL).

·         Sedangakan hematokrit adalah persentase eritrosit dalam darah lengkap. Nilai normal hematokrit : umur 18-64 tahun ( wanita : 37-47%, pria : 42-52 %), dan umur >64 tahun ( wanita : 35-47 %, pria : 37-51 %). Perubahan persentase hematokrit mengidikasikan perubahan eritrosit, pada anemia hematokrit lebih rendah daripada normal.

·         Jika nilai neutrofil di bawah  nilai normal maka tubuh akan mudah diinvasi oleh bakteri. Neutrofil merupakan spesialis fagositik, para ilmuan baru-baru ini menemukan bahwa neutrofil mengeluarkan suatu jaringan serat ekstrasel yang dinamai neutrophil extracelluler traps (NETS), serat-serat ini mengandung bahan kimia pemusnah bakteri, memungkinkan NET menjerat lalu menghancurkan bakteri di luar sel. Karena itu, neutrofil dapat membunuh bakteri di luar sel dengan fagositosis maupun ekstrasel dengan NET yang dikeluarkannya. (Sherwood, 2011)

·         Retikulosit menggambarkan aktvitas sumsum tulang. Retikulosit adalah suatu eritrosit imatur tidak berinti yang mengandung sisa RNA dalam sitoplasmanya. Sisa RNA menghilang dalam satu atau dua hari pertama setelah berada di luar sumsum tulang, dan sel itu menjadi eritrosit matang. Penurunan atau tidak adanya retikulosit menunjukkan adanya kegagalan sumsum tulang, sehingga mempengaruhi produksi eritrosit.

4.      Menurut kami dengan menurunnya Ht, Hb, dan neutrofil tidak terjadi hipertensi. Justru dengan penurunan Ht dan Hb tekanan darah akan menurun (hypotensi) dikarenakan visikositas (kekentalan) darah lebih rendah., sedangkan neutrofil tidak mempengaruhi tekanan darah. Namun dengan penurunan ketiga komponen tadi dapat mempengaruhi jantung, sebagai akibat kekurangan aliran oksigen untuk metabolisme sel jantung, yang mempengaruhi kerja jantung.

5.      Sesak napas pada Tn. J bukan karena riwayat penyakit jantung tetapi karena hipoksia akibat anemia aplastik.

2.5      Patofisiologi (terlampir)

2.6      Pembahasan Anemia Aplastik

2.6.1   Definsi Anemia Aplastik

Anemia aplastik merupakan suatu gangguan yang mengancam jiwa pada sel induk di sumsum tulang, yang sel-sel darahnya diproduksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik dapat kongenital, idiopatik (penyebabnya tidak diketahui), atau sekunder akibat penyebab-penyebab industri atau virus (Hoffbrand, Pettit, 1993 dalam Price, 2005). Berbagai macam infeksi dan kehamilan dapat mencetuskannya; atau dapat pula disebabkan oleh obat, bahan kimia, atau kerusakan radiasi.

Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia (kekurangan semua jenis sel-sel darah). Secara morfologis, sel darah merah terlihat normositik dan normokromik, jumlah retikulosit rendah atau tidak ada, dan biopsi sumsum tulang menunjukkan keadaan yang disebut “pungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan  jaringan lemak. Pada sumsum tulang tidak dijumpai sel-sel abnormal.

Sumsum tulang yang terus terpajan dengan bahan toksik dapat menyebabkan dekstruksi dan hipoplasia sumsum tulang muncul sehingga depresi sumsum tulang akan berkembang sampai titik di mana terjadi kegagalan sempurna dan irreversibel, disinilah pentingnya pemeriksaan angka darah sesering mungkin pada pasien yang mendapat pengobatan atau terpajan secara teratur pada bahan kimia yang dapat menyebabkan anemia aplastik.

Proses destruktif dapat secara selektif mengurangi produksi eritrosit sumum tulang, atau mungkin juga menurunkan kemampuan sumsum tulang menghasilkan leukosit dan trombosit. Keparahan anemia bergantung pada luas kerusakan jaringan eritropoietik; kerusakan yang luas dapat mematikan.

2.6.2   Etiologi

Anemia aplastik disebabkan oleh kegagalan sumsum tulang menghasilkan cukup sel darah merah, meskipun semua bahan yang dibutuhkan untuk eritropoiesis tersedia. Berkurangnya kemampuan eritropoiesis dapat disebabkan oleh destruksi sumsum tulang merah oleh berbagai faktor.

Anemia aplastik dapat secara koginetal, idiopatik (penyebabnya tidak diketahui), dan sekunder. Penyebab-penyebab sekunder anemia aplastik (sementara atau permanen) meliputi :

1.      Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun

2.      Agen antineoplastik atau sitotoksik

3.      Terapi radiasi

4.      Antibiotik tertentu

5.      Berbagai obat seperti antikonvulsan, obat-obat tiroid, senyawa emas, dan fenilbutazon

6.      Zat-zat kimia seperti benzen, pelarut organik, dan insektisida (agen yang diyakini merusak sumsum tulang secara langsung)

7.      Penyakit-penyakit virus seperti mononukleosis infeksiosa dan human immunodeficiency virus (HIV); anemia aplastik setelah hepatitis virus terutama berat dan cenderung fatal.

2.6.3   Manfestasi klinis

Awitan anemia aplastik biasnya khas yaitu bertahap, ditandai oleh kelemahan, pucat, sesak napas pada saat latihan, dan manifestasi anemia lainnya. Perdarahan abnormal akibat trombositopenia merupakan gejala satu-satunya pada sepertiga pasien. Apabila granulosit juga terlibat, pasien biasanya mengalami demam, faringitis akut, atau berbagai bentuk lain sepsis dan perdarahan. Tanda fisik selain pucat dan perdarahan kulit, biasanya tidak jelas. Pemeriksaan hitung darah menunjukkan adanya defisiensi sel darah (pansitopenia). Sel darah normositik dan normokromik, artinya ukuran dan warnanya normal.

Kompleks gejala anemia aplastik disebabkan oleh derajat pansitopenia. Tanda dan gejala meliputi anemia, disertai kelelahan, kelemahan, dan napas pendek saat latihan fisik. Tanda dan gejala lain diakibatkan oleh defisiensi trombosit dan sel-sel darah putih. Defisiensi trombosit dapat menyebabkan (1) ekimosis dan petekie (perdarahan di dalam kulit), (2) epistaksis (perdarahan hidung), (3) perdarahan saluran cerna, (4)perdarahan saluran kemih dan kelamin, (5) perdarahan sistem saraf pusat. Defiiensi sel darah putih meningkatkan kerentanan dan keparahan infeksi, termasuk infeksi bakteri, virus, dan jamur.

2.7      Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan Fisik

Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan untuk menilai beratnya kondisi penderita. Pemeriksaan fisik perlu memperhatikan :

§  Adanya takikardia, dispnea, hipotensi postural.

§  Pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku, wajah atau konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-70% dan 70-100%.

§  Ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artifisial.

§  Penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada talasemia.

§  Lidah licin (atrofi papil) pada anemia defisiensi Fe.

§  Limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi karena penyakit infiltratif (seperti pada leukemia mielositik kronik), lesilitik ( pada mieloma multipel atau metastasis kanker).

§  Petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain.

§  Kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada anemia defisiensi Fe.

§  Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia sideroblastik familial).

§  Infeksi rekuren karena neutropenia atau def siensi imun.

2.7.2 Pemeriksaan laboratorium

§  Bone marrow examination

Pada Aspirasi dan Biopsi pada Bone Marrow, akan ditemukan kadar lemak meningkat, sedangkan Eritropoesis, Haematopoisis yang menurun dari biasanya. Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan   secara  tepat  jenis dan  jumlah  sel  dari  sumsum tulang  yang sudah  ditandai,  level dari  sel-sel  muda  pada  sumsum tulang  (sel  darah  putih  yang imatur)  dan  kerusakan  kromosom (DNA)  pada  sel-sel  dari  sumsum tulang.

§  Liver function tests and viral studies

Pada pemiksaan hati, sebenarnya untuk mengetahui apakah anamia aplastik ini disebabkan oleh virus yang menyerang hati seperti hepatitis.

§  Vitamin B12 and folate leveL

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk membedakan antara anemia megaloblastik dan anemia aplastik. Karena pada anemia aplastik tidak terjadi penurunan B12 dan Kadar Folat.

§  Complete blood count (CBC) : CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa laboratorium, pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan dalam permintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa).

§  Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi harus dievaluasi dengan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi dengan automated blood counter.

§  Sel darah merah berinti (normoblas) : Pada keadaan normal, normoblas tidak ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat ditemukan pada penderita dengan kelainan hematologis (penyakit sickle cell, talasemia, anemia hemolitik lain) atau merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada penderita dengan bone marrow replacement. Pada penderita tanpa kelainan hematologis sebelumnya, adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam jiwa, seperti sepsis atau gagal jantung berat.

§  Hipersegmentasi neutrofil :Hipersegmentasi neutrofil merupakan abnormalitas yang ditandai dengan lebih dari 5% neutrofil berlobus >5 dan/atau 1 atau lebih neutrofil berlobus >6. Adanya hipersegmentasi neutrofi l dengan gambaran makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA (defi siensi vitamin B12 dan asam folat).

§  Hitung retikulosit : Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hitung retikulosit dapat berupa persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung retikulosit absolut terkoreksi, atau reticulocyte production index. Produksi sel darah merah efektif merupakan proses dinamik.

§  Jumlah leukosit dan hitung jenis adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau infiltrasi sumsum tulang, hipersplenisme atau defisiensi B12 atau asam folat.Adanya leukositosis dapat menunjukkan adanya infeksi, infl amasi atau keganasan hematologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung jenis dapat memberikan petunjuk ke arah penyakit tertentu :

Ø  Peningkatan hitung neutrofil absolut pada infeksi

Ø  Peningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia

Ø  Peningkatan eosinofi l absolut pada infeksi tertentu

Ø  Penurunan nilai neutrofi l absolut setelah kemoterapi

Ø  Penurunan nilai limfosit absolut pada infeksi HIV atau pemberian kortikosteroid

§  Jumlah trombosit

Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting untuk diagnostik. Trombositopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun (idiopatik atau karena obat), sepsis, defisiensi folat atau B12. Peningkatan jumlah trombosit dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif, defIsiensi Fe, inflamasi, infeksi atau keganasan. Perubahan morfologi trombosit (trombosit raksasa, trombosit degranulasi) dapat ditemukan pada penyakit mieloproliferatif atau mielodisplasia.

Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan netropenia. Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik, defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan hematologis (leukemia akut). Pansitopenia ringan dapat ditemukan pada penderita dengan splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis.

Untuk membedakan anemia defisiensi Fe dengan anemia inflamasi dapat dilihat pada bagan.Indikasi pemeriksaan sumsum tulang pada penderita anemia :

a.      Abnormalitas hitung sel darah dan/atau morfologi darah tepi.

§  Sitopenia dengan penyebab tidak diketahui.

§  Leukositosis dengan penyebab tidak diketahui atau disertai leukosit abnormal.

§  Sel teardrops atau leukoeritroblastosis

§  Rouleaux.

§  Tidak ada atau rendahnya respons retikulosit terhadap anemia

b.     Evaluasi penyakit sistemik

§  Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati yang tidak diketahui penyebabnya

§  Staging tumor: limfoma, tumor solid

§  Pemantauan efek kemoterapi

§  Fever of unknown origin (dengan kultur sumsum tulang)

§  Evaluasi trabekular tulang pada penyakit metabolik.

2.8    Pengobatan

1.      Transfusi darah

Pada pelaksanaan transfusi darah pada penderita anemia aplastic harusnya mengetahui batasan tertntu untuk melaksanakannya seperti:

> kadar  Hemoglobin (Hb) <7 g/dl,

> platelet  <10.000/µL  (atau  <20.000/µL dengan  gejala  demam)

Karena pada kondisi inilah yang dikatakan kondisi darurat dan perlu untuk segera dilaksanakan tranfusi darah.

2.      Transplantasi Sumsum Tulang : Merupakan donor dari orang lain. Lebih direkomendasikan untuk pemberian donor dari saudara. Untuk meminimalkan ketidak cocokan antar Tulang tersebut. Lebih direkomendasikan dilaksanakan pada usia kurang dari 40 tahun.

3.      Terapi imunosupresif dengan ATG diberikan untuk menghentikan fungsi imunologis yang memperpanjang aplasia sehingga memungkinkan sumsum tulang mengalami penyembuhan. ATG diberikan setiap hari melalui kateter vena sentral selama tujuh sampai 10 hari. Pasien yang berespon terhadap terapi biasanya akan sembuh dalam beberapa minggu sampai tiga bulan, tetapi respon dapat lambat sampai enam bulan setelah penanganan.

4.      Pemberian antibiotik dan Anti-Fungal untuk  neutrophil count <0Æ2·109/l untuk mencegah komplikasi terjangkitnya penyakit baru terutama infeksi.

2.9    NCP (Nursing Care Plan)

Diagnosa Keperawatan : Keletihan b.d anemia ditandai dengan kelelahan saat beraktivitas. Tujuan : 1.      Tindakan personal dalam mengelola energi untuk memulai dan mempertahankan aktivitas.

OUTCOMES (NOC) 1.      Penghematan energi: ·         Keseimbangan antara aktifitas dan istirahat ... ·         Mempertahankan nutrisi yang adekuat ... ·         Mengadaptasi gaya hidup untuk meningkatkan energi ... ·         Menggunakan teknik penghematan energi ... Skala pengukuran: 1= never demonstrated 2= rarely demonstrated 3= sometimes demonstrated 4= often demonstrated 5= konsisten demonstrated

INTERVENTIONS (NIC) 1.      Managemen Energi, aktivitas : ·         Kaji status fisiologis pasien untuk defisit kelelahandalam konteks umur dan perkembangan. ( O ) ·         Monitor asupan nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat. ( O ) ·         Dampingi pasien dalam menetapkan prioritas dalam aktifitasnya untuk mengakomodasi level energi. ( T ) ·         Ajarkan mengorganisasi aktifitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan. ( E ) ·         Tentukan intervensi untuk mengurangi kelelahan dengan mengkombiasikan secara farmakologi dan non-farmakologi. (C)

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi b.d neutropenia ditandai dengan kadar neutrofil darah rendah ( 600/µL) Tujuan : 1.      Meminimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius 2.      Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang berisiko 3.      Mengetahui tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait

OUTCOMES ( NOC ) 1.      Risk Control ·         Pasien dapat mengungkapkan faktor risiko infeksi... ·         Pasien dapat memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko infeksi... ·         Pasien dapat memotivasi dirinya sendiri untuk mengurangi risiko infeksi.. ·         Pasien dapat memonitor perilaku personal dalam faktor risiko... Skala pengukuran: 1= never demonstrated 2= rarely demonstrated 3= sometimes demonstrated 4= often demonstrated 5= konsisten demonstrated 2.      Keparahan Infeksi ·         Letargi... ·         Penurunan jumlah sel darah putih... ·         Pucat... Skala pengukuran : 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5= none

INTERVENTIONS ( NIC ) 1.      Pengendalian infeksi, aktivitas :  ·         Cuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan keperawatan kepada pasien ·         Instruksikan kepada pasien tentang cara cuci tangan yang benar ·         Gunakan sabun anti mikroba yang sesuai untuk cuci tangan ·         Ajarkan pada pasien dan keluarga bagaimana cara menghindari infeksi ·         Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada tenaga kesehatan ·         Ajarkan cuci tangan untuk pemeliharaan kesehatan personal 2.      Perlindungan infeksi, aktivitas : ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Mempertahankan teknik asepsis pada pasien yang berisiko ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa jika ada kemerahan, suhu yang ekstrem, atau kekeringan ·         Mengurangi intake buah segar, sayuran, dan lada pada pasien dengan netropenia ·         Mempromosikan intake nutrisi yang cukup ·         Instruksikan pasien untuk menggunakan antibiotik sesuai dengan resep

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola napas b.d. penurunan energi dan kelelahan Tujuan : 1.      Mengetahui pergerakan udara ke dalam dan ke luar paru
OUTCOMES ( NOC ) 1.      Status pernapasan: ventilasi ·         Laju pernapasan ... ·         Irama pernapasan ... ·         Volume tidal ... ·         Kedalaman inspirasi dan kemudahan respirasi ... Skala pengukuran: 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5= none	INTERVENTIONS ( NIC ) 1.      Membantu Ventilasi, aktivitas : ·         Monitor pernapasan dan status oksigen untuk menentukan perubahan status ·         Perubahan posisi sebagai upaya untuk mengurangi kebutuhan oksigen ·         Menganjurkan bernapas dalam dan pelan ·         Monitor kelelahan otot bantu pernapasan ·         Ajarkan teknik pursed lip breathing